A anamnese \u00e9 um processo de entrevista que o m\u00e9dico faz com o seu paciente para obter informa\u00e7\u00f5es como hist\u00f3rico de doen\u00e7as, sintomas e quest\u00f5es familiares que podem impactar sua sa\u00fade.<\/p>\n
Essa entrevista \u00e9 fundamental para que o m\u00e9dico consiga entender o caso do paciente de uma forma mais completa, o que contribui para um diagn\u00f3stico mais assertivo.<\/p>\n
Por isso, no prontu\u00e1rio, tamb\u00e9m devem estar contidas todas as informa\u00e7\u00f5es obtidas durante a consulta – e isso \u00e9 feito por meio da ficha de anamnese.<\/p>\n
O que \u00e9 ficha de anamnese?<\/b><\/h2>\n
<\/p>\n
Os m\u00e9dicos sabem, melhor do que ningu\u00e9m, que a anamnese \u00e9 uma parte essencial da consulta, na qual \u00e9 poss\u00edvel coletar informa\u00e7\u00f5es sobre sa\u00fade, h\u00e1bitos e estilo de vida.<\/p>\n
Apesar do CFM estabelecer aspectos obrigat\u00f3rios para a entrevista, \u00e9 poss\u00edvel personaliz\u00e1-la de acordo com seu perfil de atendimento e especialidade<\/strong>.<\/p>\n Por isso, o ideal \u00e9 que voc\u00ea crie sua pr\u00f3pria anamnese, de prefer\u00eancia em um prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico<\/a>.<\/p>\n Assim, voc\u00ea conquista mais agilidade e consegue focar mais no paciente, ter uma escuta ativa e centralizar todos os dados em um \u00fanico local, com seguran\u00e7a e acessibilidade de qualquer lugar.<\/p>\n Veja quais s\u00e3o as perguntas obrigat\u00f3rias da anamnese, de acordo com a resolu\u00e7\u00e3o n\u00ba 2.153\/2016<\/a> do CFM:<\/p>\n Para conhecer mais sobre como a anamnese pode ser beneficiada com um prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico, assista nosso v\u00eddeo sobre as vantagens e desvantagens da ferramenta:<\/p>\n Imagine que seu paciente esteja em tratamento e seu m\u00e9dico geral recomendou que marcasse uma consulta na sua cl\u00ednica para fazer exames mais espec\u00edficos.<\/p>\n Ao come\u00e7ar a anamnese, o paciente fica cansado de responder \u00e0s mesmas perguntas do outro m\u00e9dico e d\u00e1 respostas mais simples, em outros momentos se sente envergonhado para falar sobre tudo.<\/p>\n Uma informa\u00e7\u00e3o importante \u00e9 ocultada e uma oportunidade de ajud\u00e1-lo com seu estado de sa\u00fade \u00e9 perdida.<\/p>\n Talvez esse cen\u00e1rio j\u00e1 tenha acontecido na sua cl\u00ednica e voc\u00ea n\u00e3o p\u00f4de notar.<\/p>\n Por isso, \u00e9 importante que voc\u00ea preste aten\u00e7\u00e3o aos detalhes, como uma express\u00e3o de desconforto ou vergonha<\/strong>. Tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel pedir o prontu\u00e1rio que o paciente j\u00e1 possui.<\/p>\n Os prontu\u00e1rios eletr\u00f4nicos<\/a>, por exemplo, s\u00e3o facilmente compartilh\u00e1veis entre profissionais de sa\u00fade autorizados, e n\u00e3o h\u00e1 chances de elegibilidade ou outros mal-entendidos.<\/p>\n Um prontu\u00e1rio de papel pode ser facilmente perdido, rasurado ou visto por outra pessoa.<\/p>\n Voc\u00ea j\u00e1 conhece as informa\u00e7\u00f5es obrigat\u00f3rias que toda anamnese deve conter, mas existem variados formatos de fichas. Isso porque, elas devem ser personalizadas de acordo com cada uma das especialidades de sa\u00fade.<\/p>\n Dessa forma, uma ficha de anamnese feita por um fisioterapeuta ser\u00e1 completamente diferente de uma feita por um pediatra, cardiologista ou oftalmologista.<\/p>\n E acredite: mesmo que dois profissionais tenham a mesma especialidade, as fichas de anamnese podem ser diferentes de um para o outro<\/strong>.<\/p>\n Isso porque cada profissional pode, de acordo com a sua experi\u00eancia, determinar alguns itens adicionais em suas fichas.<\/p>\n De acordo com as normatiza\u00e7\u00f5es do Conselho Federal de Medicina<\/a> (CFM), h\u00e1 54 especialidades m\u00e9dicas reconhecidas. Do mesmo modo, \u00e9 esperado que haja pelo menos 54 tipos e modelos de fichas de anamnese<\/strong> quando falamos apenas de profissionais m\u00e9dicos.<\/p>\n No entanto, h\u00e1 uma s\u00e9rie de outras profiss\u00f5es que n\u00e3o s\u00e3o m\u00e9dicas, mas que podem fazer ficha de anamnese.<\/p>\n Voc\u00ea ver\u00e1 mais a seguir a respeito disso, mas para citar alguns exemplos, podemos falar dos fisioterapeutas, dos nutricionistas e dos psic\u00f3logos.<\/p>\n A ficha de anamnese s\u00f3 pode ser preenchida pelo profissional de sa\u00fade que realiza o atendimento do paciente no momento da consulta.<\/p>\n Dessa forma, a ficha n\u00e3o pode ser terceirizada ou ficar sob a responsabilidade de um profissional sem a especialidade requerida.<\/p>\n Podem assinar as fichas de anamnese todos os profissionais da \u00e1rea da sa\u00fade, desde que estejam aptos e habilitados para exercerem a fun\u00e7\u00e3o. Juntamente \u00e0 assinatura, tamb\u00e9m deve constar no documento o n\u00famero do registro em seu conselho de classe e sua especializa\u00e7\u00e3o<\/strong> (caso haja).<\/p>\n No caso de m\u00e9dicos, dados como o RQE (Registro de Qualifica\u00e7\u00e3o de Especialista) tamb\u00e9m devem constar na ficha de anamnese. Essa identifica\u00e7\u00e3o pode ser por escrita \u00e0 m\u00e3o, documento digitado ou por carimbo profissional.<\/p>\n Durante o processo de entrevista do paciente, certos dados e informa\u00e7\u00f5es devem ser coletados pelo profissional de sa\u00fade de forma obrigat\u00f3ria. Alguns dos passos est\u00e3o descritos nos t\u00f3picos abaixo:<\/p>\n Os dados de identifica\u00e7\u00e3o do paciente devem estar nessa parte. Informa\u00e7\u00f5es como nome, g\u00eanero, data de nascimento e n\u00famero de registro ou documento s\u00e3o primordiais nessa coleta de dados.<\/p>\n Informa\u00e7\u00f5es sociais como g\u00eanero, cor e estado civil tamb\u00e9m podem ser relevantes nesse ponto.<\/p>\n \u00c9 chamado de \u201cqueixa principal\u201d, o motivo que levou o paciente a procurar um m\u00e9dico ou profissional da sa\u00fade para realizar uma consulta.<\/p>\n Busca-se nesse momento entender quais s\u00e3o as dores e sintomas experimentados pelo paciente ou verificar quais s\u00e3o os objetivos dessa consulta na vis\u00e3o dele.<\/p>\n Um ortopedista, por exemplo, costuma receber queixas relacionadas a dores nos p\u00e9s, nos joelhos e nas colunas.<\/p>\n Por outro lado, um profissional da nutri\u00e7\u00e3o pode receber queixas que sejam n\u00e3o s\u00f3 sobre a sa\u00fade alimentar de um paciente , mas tamb\u00e9m sobre quest\u00f5es est\u00e9ticas e de autoestima.<\/p>\n Em todos os casos \u00e9 importante anotar as queixas principais do paciente sem qualquer tipo de julgamento pr\u00e9vio<\/strong>. N\u00e3o \u00e9 papel do m\u00e9dico tentar adivinhar quais s\u00e3o as causas caso ainda n\u00e3o existam informa\u00e7\u00f5es relevantes e concretas.<\/p>\n Sendo assim, essa \u00e9 apenas uma parte da ficha de anamnese. A consulta deve seguir e apontar alguns caminhos a serem tomados – tanto pelo diagn\u00f3stico quanto para as poss\u00edveis prepara\u00e7\u00f5es de tratamentos.<\/p>\n A hist\u00f3ria da doen\u00e7a atual (tamb\u00e9m conhecido como Hist\u00f3rico de Mol\u00e9stia Atual<\/a> – HMA) \u00e9 uma parte na qual o paciente deve descrever, preferencialmente, de forma cronol\u00f3gica, h\u00e1 quanto tempo ele experimenta determinados tipos de sintomas<\/strong>.<\/p>\n Caso n\u00e3o seja a sua primeira consulta para tratar do problema, ele deve detalhar sobre quais tipos de tratamento j\u00e1 foi submetido e quais foram os efeitos positivos e negativos durante estes tratamentos.<\/p>\n O hist\u00f3rico familiar tamb\u00e9m conta muito na hora de diagnosticar uma doen\u00e7a ou condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade. Quest\u00f5es gen\u00e9ticas e sociais podem ser levantadas como causas dessa condi\u00e7\u00e3o e por isso, serem analisadas mais a fundo.<\/p>\n Um exemplo disso s\u00e3o as doen\u00e7as cardiovasculares como a hipertens\u00e3o, arritmias card\u00edacas, entre outras, que devem ser melhor cuidadas por quem j\u00e1 tem a presen\u00e7a delas na fam\u00edlia.<\/p>\n A hist\u00f3ria pessoal usa informa\u00e7\u00f5es pessoais e sociais do indiv\u00edduo para apontar poss\u00edveis causas de uma determinada condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade<\/strong>.<\/p>\n Al\u00e9m de fatores gen\u00e9ticos, desequil\u00edbrios familiares ou processos como o bullying podem favorecer o aparecimento de s\u00edndromes e doen\u00e7as como a depress\u00e3o, a ansiedade e o p\u00e2nico.<\/p>\n Quest\u00f5es relacionadas ao ambiente em que um paciente vive tamb\u00e9m s\u00e3o relevantes.<\/p>\n \u00c1reas com menor \u00edndice de infraestrutura e saneamento b\u00e1sico, por exemplo, favorecem o aparecimento de doen\u00e7as de ordem microbiol\u00f3gica, bacteriana e viral.<\/p>\n Por fim, o ambiente de trabalho tamb\u00e9m deve ser levado em considera\u00e7\u00e3o. Uma pessoa que est\u00e1 sempre vivendo no limite, com press\u00e3o e estresse excessivo pode estar mais suscet\u00edvel a problemas card\u00edacos ou de sa\u00fade mental.<\/p>\n Neste \u00faltimo ponto abordado aqui, deve-se verificar com o paciente sobre altera\u00e7\u00f5es sentidas por ele nos sistemas e \u00f3rg\u00e3os do seu corpo.<\/p>\n Ainda que n\u00e3o haja uma aparente rela\u00e7\u00e3o com os sintomas abordados no item \u201cqueixa principal\u201d, o profissional de sa\u00fade deve perguntar sobre mudan\u00e7as na pele, na vis\u00e3o\/audi\u00e7\u00e3o, altera\u00e7\u00f5es card\u00edacas, entre outras.<\/p>\n Para fazer uma ficha de anamnese completa e sem erros \u00e9 importante seguir alguns passos. Confira 3 dicas para montar a sua:<\/p>\n Como algumas informa\u00e7\u00f5es s\u00e3o obrigat\u00f3rias, \u00e9 recomend\u00e1vel que voc\u00ea as deixe registradas em sua ficha de anamnese. Relembre quais s\u00e3o elas:<\/p>\n Ap\u00f3s garantir que os dados obrigat\u00f3rios est\u00e3o presentes na sua ficha, pense quais s\u00e3o os questionamentos que voc\u00ea gostaria de adicionar, que s\u00e3o importantes para sua \u00e1rea.<\/p>\n Se inspire neste exemplo de personaliza\u00e7\u00f5es para pediatras: Com um prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico, voc\u00ea tamb\u00e9m pode separar seu prontu\u00e1rio em diferentes sess\u00f5es:<\/p>\n Uma dica de ouro: verifique se o software m\u00e9dico do prontu\u00e1rio possui ferramentas personalizadas para diferentes especialidades m\u00e9dicas, no caso dos pediatras, h\u00e1 a curva de crescimento.<\/p>\n Al\u00e9m da curva de crescimento padr\u00e3o, o prontu\u00e1rio tamb\u00e9m deve oferecer a curva de crescimento para pacientes com s\u00edndrome de down e CDC de peso para maiores de 10 anos.<\/p>\n Ao longo do conte\u00fado voc\u00ea notou como um prontu\u00e1rio de qualidade facilita sua anamnese, agiliza sua consulta e permite que voc\u00ea foque completamente no paciente.<\/p>\n Para escolher a ferramenta certa para suas necessidades, \u00e9 preciso considerar estes crit\u00e9rios:<\/p>\n Ap\u00f3s considerar essas quest\u00f5es, voc\u00ea com certeza conseguir\u00e1 ter uma excelente anamnese e tudo que precisa para atender seu paciente com qualidade.<\/p>\n Baixe gratuitamente nosso guia sobre como escolher o melhor prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico<\/a> e fa\u00e7a a escolha certa:<\/p>\n Al\u00e9m do roteiro convencional, feito pela maior parte dos m\u00e9dicos e das sugest\u00f5es de modelos do Conselho Federal de Medicina, \u00e9 importante que certas partes do atendimento possam ser personalizadas.<\/p>\n A cada dia que passa, os pacientes valorizam mais os atendimentos que prezam pela humaniza\u00e7\u00e3o e pessoalidade<\/strong>.<\/p>\n Dessa forma, seguir um roteiro predeterminado far\u00e1 com que ele se sinta apenas mais um n\u00famero dentro do seu consult\u00f3rio, levando-o a pensar que suas queixas n\u00e3o s\u00e3o de fato importantes.<\/p>\n Um dos principais problemas que pode acontecer na hora de uma anamnese ou diagn\u00f3stico \u00e9 n\u00e3o contar com a sinceridade do seu paciente.<\/p>\n Algumas doen\u00e7as ou condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade s\u00e3o mal vistas pelas pessoas e pelas pr\u00f3prias pessoas que as t\u00eam. Quando isso acontece, elas come\u00e7am a ter vergonha de sua condi\u00e7\u00e3o e por vezes s\u00f3 procuram ajuda m\u00e9dica porque a fam\u00edlia os \u201cobrigou\u201d a fazer isso.<\/p>\n Sendo assim, o primeiro passo para fazer uma anamnese de sucesso \u00e9 deixar o seu paciente se sentir \u00e0 vontade<\/strong>. Isso vale tanto para as respostas que ele te der, quanto para as perguntas que ele sentir vontade de fazer.<\/p>\n Por isso, al\u00e9m das perguntas convencionais, deixe o seu paciente mais \u00e0 vontade. Deixe claro que voc\u00ea \u00e9 um aliado e est\u00e1 ali para ajud\u00e1-lo a todo e qualquer momento.<\/p>\n Ao terminar uma parte da ficha de anamnese questione a ele se est\u00e1 entendendo bem os motivos das perguntas serem feitas e se ele quer saber ou perguntar algo a respeito do tema<\/strong>.<\/p>\n Uma conversa tranquila facilitar\u00e1 o seu trabalho e possivelmente tornar\u00e1 o diagn\u00f3stico ou as buscas por ele mais f\u00e1ceis. Pergunte ao seu paciente se ele est\u00e1 \u00e0 vontade, ofere\u00e7a \u00e1gua ou um caf\u00e9 se poss\u00edvel.<\/p>\n Ter uma ficha de anamnese digital \u00e9 algo que os m\u00e9dicos e profissionais da sa\u00fade precisam adotar o mais r\u00e1pido poss\u00edvel.<\/p>\n Isso porque atrav\u00e9s dos prontu\u00e1rios eletr\u00f4nicos<\/a>, as informa\u00e7\u00f5es ficam muito mais organizadas e de f\u00e1cil acesso. Com os dados a poucos cliques de dist\u00e2ncia, o m\u00e9dico pode verificar o hist\u00f3rico de um paciente ou transmitir as informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias para outro profissional que esteja atendendo.<\/p>\n Al\u00e9m disso, os prontu\u00e1rios eletr\u00f4nicos trazem muito mais seguran\u00e7a ao estabelecimento de sa\u00fade<\/strong>.<\/p>\n Um exemplo disso \u00e9 que softwares m\u00e9dicos<\/a> como o iClinic est\u00e3o preparados para as diretrizes da Lei Geral de Prote\u00e7\u00e3o de Dados<\/a>, o que faz com que as informa\u00e7\u00f5es que nele est\u00e3o armazenadas estejam cuidadas, evitando riscos de perdas e vazamentos – que pela legisla\u00e7\u00e3o s\u00e3o at\u00e9 pass\u00edveis de multa.<\/p>\n Como voc\u00ea leu ao longo deste artigo, uma ficha de anamnese bem feita \u00e9 o primeiro passo para que uma consulta e um diagn\u00f3stico sejam bem sucedidos.<\/p>\n H\u00e1 modelos disponibilizados pelo Conselho Federal de Medicina para mais de 54 especialidades. Segui-los \u00e9 muito importante, pois dar\u00e1 a certeza ao m\u00e9dico de que ele est\u00e1 procedendo com a anamnese de forma correta e \u00e9tica.<\/p>\n\n
Qual a import\u00e2ncia da ficha de anamnese?<\/b><\/h2>\n
<\/p>\n
Quais s\u00e3o os tipos de ficha de anamnese?<\/b><\/h2>\n
<\/p>\n
Quem pode fazer ficha de anamnese?<\/b><\/h2>\n
<\/p>\n
Passos b\u00e1sicos e importantes no preenchimento da ficha de anamnese<\/b><\/h2>\n
Identifica\u00e7\u00e3o do paciente<\/b><\/h3>\n
<\/p>\n
Queixa principal<\/b><\/h3>\n
Hist\u00f3ria da doen\u00e7a atual (HDA)<\/b><\/h3>\n
<\/p>\n
Hist\u00f3ria familiar<\/b><\/h3>\n
Hist\u00f3ria pessoal<\/b><\/h3>\n
Revis\u00e3o por sistemas<\/b><\/h3>\n
3 dicas de como fazer a ficha de anamnese e ter sucesso<\/b><\/h2>\n
<\/p>\n
1. Siga o roteiro do Conselho Federal de Medicina<\/b><\/h3>\n
\n
2. Personalize de acordo com as necessidades do seu atendimento<\/b><\/h3>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
3. Registre em um prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico confi\u00e1vel<\/b><\/h3>\n
\n
Sugest\u00f5es de perguntas para anamnese m\u00e9dica<\/b><\/h2>\n
Quais as vantagens da ficha de anamnese digital?<\/b><\/h2>\n
Conclus\u00e3o<\/b><\/h2>\n